Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 2 с 20 октября 2021 г. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 15 октября 2021 г. N 1199

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан в
Саратовской области

                     Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (предоставление) сведений,

                        составляющих врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства __________________________________________________

являюсь законным представителем ребенка в возрасте до 18 лет, зараженного

вирусом иммунодефицита человека, ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

     Паспорт законного представителя: серия ___________ N ______________,

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи: ____________________, код подразделения ___________________,

зарегистрированный    (или   установлено  место  жительства  (пребывания)

решением суда) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о рождении ребенка:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения ребенка ______________

________________________________________________________________________,

     дата составления и номер записи акта о рождении ___________________,

     место   государственной  регистрации рождения  (наименование  органа

записи  актов  гражданского  состояния  или  многофункционального  центра

предоставления государственных и муниципальных услуг) __________________,

     дата и место  выдачи свидетельства  о рождении  (наименование органа

записи  актов  гражданского  состояния  или  многофункционального  центра

предоставления государственных и муниципальных услуг) __________________.

     Паспорт ребенка старше 14 лет: серия ___________ N ________________,

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи: ___________________, код подразделения ____________________,

зарегистрированный  (или  установлено   место   жительства   (пребывания)

решением суда) по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  частью 3 статьи 13,  пунктом 5   части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

на разглашение  (предоставление)  уполномоченному  органу  исполнительной

власти   области  в   сфере  здравоохранения   и  уполномоченному  органу

исполнительной  власти  области  в   сфере  социальной   защиты   граждан

сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии  у   ребенка в

возрасте до 18 лет вируса иммунодефицита человека.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставлять сведения  о   наличии у

ребенка в возрасте до 18  лет  вируса  иммунодефицита  человека  в  целях

рассмотрения заявления о назначении ежемесячной компенсации  расходов  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг  в  соответствии  с  Законом

Саратовской области от 24 сентября 2015 года N 111-ЗСО  "Об  установлении

порядка и условий компенсации  расходов  на  оплату  жилого   помещения и

коммунальных  услуг   отдельным   категориям   граждан,     проживающих в

Саратовской области".

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения  о   наличии у

ребенка в возрасте до 18 лет  вируса  иммунодефицита  человека  в  рамках

межведомственного  информационного  взаимодействия   в     соответствии с

Федеральным законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных       услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" ______________ _____ г.

____________/_______________/

 (подпись)   (И.О. Фамилия)