Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг ветеранам труда, ветеранам труда
Саратовской области, ветеранам военной службы,
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 3 сентября 2014 г.,
14 марта 2016 г., 5 октября 2018 г., 29 апреля, 15 сентября 2020 г.)

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                         Заявление-обязательство

        о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты)

           ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать, возобновить выплату) мне _____________

                        (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

____________________________________, дата рождения ____________________,

компенсацию (размер компенсации, компенсации) расходов  на  оплату жилого

помещения и коммунальных  услуг  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области "Об установлении размера, порядка и условий компенсации  расходов

на оплату  жилого помещения и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям

граждан, проживающих в Саратовской области" по категории ________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                         (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно  со  мной по данному адресу зарегистрированы (проживают) _

человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

       (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

        у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                          указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О  строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения:

     многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное подчеркнуть);

     всего этажей в строении  _____;

     этаж, на котором проживаю ____;

     наличие лифта (есть/нет) _____;

     наличие мусоропровода (есть/нет) _____;

     размер площади:

     общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;

     количество  комнат  ______;

     наличие приборов учета потребления коммунальных услуг:

     свет (есть/нет) _____, газ (есть/нет) _____, вода (есть/нет) ______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие  электричества (есть/нет) _____;

     наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;

     наличие  сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;

     вид отопления ________________;

     вид горячего водоснабжения _______________;

     вид холодного водоснабжения _______________________;

     вид водоотведения ______________________;

     наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;

     наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ______;

     наличие  ванны  (есть/нет) _____;

     размер ванны ________ (можно  указать  примерно);

     наличие душа (есть/нет) _____;

     наличие санузла (есть/нет)   _____;

     наличие   бани  (есть/нет)  _____;

     наличие  бассейна (есть/нет) _____;

     поливная площадь ____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному  виду  жилищного  фонда (государственному, муниципальному,

частному),  либо  документ,  подтверждающий  право собственности на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

________________________________________________________________________;

     2)  платежные  документы, подтверждающие плату за жилое помещение  и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный  представитель   недееспособного   лица   -   получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации (перерасчета   размера,   возобновления

выплаты)  расходов  на  оплату  жилого  помещения и  коммунальных   услуг

мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С   обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   (изменение

размера)       компенсации     расходов  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг  (получение   мер   социальной   поддержки  по  оплате

жилого  помещения  и коммунальных  услуг  по  иным   основаниям,   утрата

оснований, дающих право на получение  компенсации,   изменение    состава

семьи, размера   занимаемой    площади   жилого  помещения,  потребляемых

жилищно-коммунальных  услуг, типа    и   фонда жилья,   вида   отопления,

изменение   места   жительства   (пребывания), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________;

     2) в банк: филиал N _____ р/с _____________________.

     Дата _______________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на      обработку  и  распространение  своих  персональных   данных   при

сохранении их конфиденциальности в  соответствии с    Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________________   ______________   __________

     (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

     (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

     (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

     (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)       (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С обстоятельствами, влекущими   прекращение    выплаты    (изменение

размера)    компенсации     расходов     на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг  (получение   мер   социальной   поддержки  по  оплате

жилого  помещения  и коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,    утрата

оснований, дающих право на получение компенсации, изменение       состава

семьи,  размера занимаемой   площади     жилого  помещения,  потребляемых

жилищно-коммунальных  услуг,  типа   и   фонда жилья,   вида   отопления,

 изменение места жительства (пребывания), ознакомлен(а).

Дата ____________________________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________