Приложение. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выдаче и
замене удостоверения многодетной семьи и (или)
вкладыша(шей) к удостоверению многодетной семьи
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.,
21 февраля, 8 июля, 27 декабря 2013 г.,
13 августа 2014 г., 14 декабря 2015 г.,
22 декабря 2016 г., 24 апреля 2019 г., 21 октября 2020 г.)

              В _________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус

              заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ___________ рабочий __________ сотовый _________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: ______________________,

                                                  (название документа)

серия _________ номер _____________, выдан ______________________________

                    (выдавший орган, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

     Прошу (нужное отметить):

  /-\

  | |I. зарегистрировать семью в качестве многодетной

  |-|

  | |II.  продлить  действие  удостоверение  многодетной  семьи   серия А

  \-/N _________

     В число детей, учитываемых для  признания  моей  семьи  многодетной,

прошу учесть моих несовершеннолетних детей  и  совершеннолетних   детей в

возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях  по  очной

форме обучения:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка ** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок * (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6

------------------------------

^* указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

^** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует указать "одинокая мать";

в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о женщине.

------------------------------

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     все указанные выше дети живы;

     никто из указанных выше детей не находятся на полном государственном

обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     в отношении всех указанных выше детей я не  лишен(-на)  родительских

прав и не ограничен(-на) в родительских правах;

     никто  из  указанных  выше  детей  не  обучается  в  образовательных

организациях, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба,

служба в органах внутренних дел.

  /-\

  | |III. внести следующие изменения в  удостоверение  многодетной  семьи

  \-/серия А N _________:

     - включить в состав многодетной семьи ребенка (детей):

N п/п	Сведения о ребенке (детях)				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка ** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок * (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	6	7

------------------------------

^* указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

^** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если нне располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует указать "одинокая мать";

в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о женщине.

------------------------------

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     все указанные выше дети живы;

     никто из указанных выше детей не находятся на полном государственном

обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     в отношении всех указанных выше детей я не лишен (-на)  родительских

прав и не ограничен (-на) в родительских правах;

     никто  из  указанных  выше  детей  не  обучается  в  образовательных

организациях, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба,

служба в органах внутренних дел

     - исключить из состава многодетной семьи ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения ребенка, причина, по которой заявитель просит

            исключить ребенка из состава многодетной семьи)

_________________________________________________________________________

  /-\

  | |IV. заменить удостоверение многодетной семьи серия  А  N __________,

  \-/выданное ___________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения области,

                              выдавшего удостоверение)

на имя __________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, на имя которого выдано удостоверение)

_____________________ 20___ г., по причине (нужное отметить):

(дата выдачи удостоверения)

     изменения фамилии, имени или отчества родителя (усыновителя), на имя

которого выдано удостоверение изменения фамилии, имени, отчества,    даты

рождения,  серии  и  номера свидетельства о рождении ребенка ____________

____________________________________________, внесенного в удостоверение

            (Ф.И.О. ребенка)

установления   неточностей   или   ошибочности       произведенных      в

удостоверении записей  непригодности для пользования удостоверения утраты

удостоверения. Обстоятельства утраты ____________________________________

                                     (указываются обстоятельства утраты)

невозможности дальнейшего внесения необходимых записей из-за   отсутствия

свободного места на требуемых страницах удостоверения

  /-\

  | |V. выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N ______

  \-/на детей: __________________________________________________________

                                (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  /-\

  | |VI. продлить действие вкладыша к удостоверению многодетной     семьи

  \-/серия А N ______ на детей: _________________________________________

                                (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

  /-\

  | |VII. заменить вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N___

  \-/на детей: __________________________________________________________

                           (Ф.И.О. детей; причина замены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  /-\

  | |VIII. поставить мою многодетную семью на учет в связи с    переменой

  \-/места жительства (места пребывания) нужное подчеркнуть,

     Мой прежний адрес регистрации по месту жительства: _________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     Мой прежний адрес регистрации по месту пребывания:__________________

________________________________________________________________________,

     Удостоверение многодетной семьи и (или) вкладыш(и) к   удостоверению

многодетной семьи прошу выдать в _______________________________________.

          (наименование органа социальной защиты населения или МФЦ)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне разъяснено, какие дети учитываются в состав семьи для  признания

ее многодетной. Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность

сведений, указанных в заявлении.

     С обстоятельствами, влекущими замену, продление  действия,  внесение

изменений, недействительность, признание  недействительным  удостоверения

многодетной семьи (вкладыша к удостоверению многодетной семьи) ознакомлен

(-на).

     Обязуюсь сообщить в орган социальной  защиты  населения   области по

месту жительства (месту пребывания) не позднее чем  в  течение   месяца о

наступлении  обстоятельств,   когда   статус   семьи   не   соответствует

требованиям статьи 1  Закона  Саратовской  области  "О  мерах  социальной

поддержки многодетных семей в  Саратовской  области",  об   исключении из

состава многодетной семьи одного или нескольких детей, а также о перемене

места жительства (места пребывания).

Подпись заявителя _______________________ Дата _____________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной____________ _________________ 20__ г.

за N _______________________ зарегистрированная(-ый) по месту жительства:

________________________________________________________________________,

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ___________ рабочий ___________ сотовый ________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _____________,

                                                    (название документа)

серия _________номер _____________, выдан _______________________________

                   (выдавший орган, дата выдачи)

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" _______ 20__ года N ______________

                                 (дата регистрации)       (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                  Расписка

     Заявление ____________________________ о ___________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О заявителя)      (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" ________2 0___ г. зарегистрированы под N ______

Контактный телефон _________________________

___________________________________________ _____________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,     (подпись специалиста)

            принявшего заявление)