Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты
нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с
ликвидацией предприятий, учреждений, организаций, в
период отпуска по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 9 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г.,
2 декабря 2016 г., 6 декабря 2017 г., 15 марта 2019 г., 21 октября 2020 г.)
В _____________________________________________
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная по месту жительства __________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
Телефон заявителя:
домашний ___________, мобильный _________________, рабочий _____________,
адрес электронной почты заявителя ____________ СНИЛС заявителя __________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату
нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий,
учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком (далее -
ежемесячная компенсационная выплата):
N п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения ребенка |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Для назначения ежемесячной компенсационной выплаты представляю
следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Прошу произвести выплату назначенной ежемесячной компенсационной
выплаты (выбрать один из вариантов):
через почтовое отделение: __________________________________________
через кредитную организацию: _______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
расчетный счет N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупреждена об ответственности за достоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"___" ________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись заявителя (представителя заявителя - в случае заполнения
заявления представителем заявителя)
*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной _____ _________ 20__ г. за N _______
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Заявление зарегистрировано: "___" ________ 20____ года N __________
(дата регистрации) (N регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)
----------------------------Линия отреза---------------------------------
Расписка
Заявление ____________________________________________ о назначении
(Ф.И.О заявителя)
ежемесячной компенсационной выплаты и документы приняты
"___" ________ 20___ г. зарегистрированы под N __________________________
Контактный телефон __________________
__________________________________________________ ______________________
(должность, фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.