Приложение N 1. Заявление о создании искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Саратовской области

Приложение N 1
к Административному регламенту министерства
и строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на создание искусственного
земельного участка на водном объекте, находящемся
в федеральной собственности, в случае создания
искусственного земельного участка на водном объекте,
который находится в федеральной собственности
и расположен на территории субъекта Российской
Федерации, за исключением случаев, предусмотренных
пунктами 1 и 2 части 2 статьи 5 Федерального закона
"Об искусственных земельных участках на водных
объектах, находящихся в федеральной собственности,
и о внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"
(с изменениями от 2 июля 2020 г.)

                         Министру строительства и ЖКХ Саратовской области

                         ________________________________________________

                         от кого: _______________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                         ________________________________________________

                                фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           физического лица)

                         ________________________________________________

                          (ИНН; место нахождения (для юридических лиц),

                            адрес места жительства (для индивидуальных

                                 предпринимателей и физических лиц))

                         ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         ________________________________________________

                                 руководителя; телефон (при наличии));

                         ________________________________________________

                          (банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                            к/с, БИК), данные документа, удостоверяющего

                                   личность (для физических лиц))

                               Заявление

            о создании искусственного земельного участка

      на водном объекте, находящемся в федеральной собственности

          и расположенном на территории Саратовской области

     Прошу  выдать  разрешение  на  создание  искусственного   земельного

участка на водном объекте _______________________________________________

                                         (наименование объекта)

сроком на _________________________ месяца(ев).

     Планируемое  местоположение  и  границы  (географические координаты)

искусственного земельного участка _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Земельный участок планируется использовать для _____________________

_________________________________________________________________________

           (предполагаемое целевое назначение, вид (виды)

                     разрешенного использования)

с целью размещения ______________________________________________________

                      (наименование конкретного объекта капитального

                                          строительства)

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных с приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

___________________         ________________ ____________________________

    (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)