Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 1 февраля 2022 г.)

                        Форма заявления

                              Главе муниципального образования

                              "Город Саратов" ___________________________

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              (должность заявителя, в связи с замещением

                                                 которой

                              ___________________________________________

                              подается заявление о назначении ежемесячной

                              ___________________________________________

                                           доплаты к пенсии)

                              Зарегистрирован(а) по адресу: _____________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                              Заявление

     В соответствии с решением Саратовской городской Думы  от  26.04.2012

N 13-162 "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим  муниципальные

должности в муниципальном образовании "Город Саратов" прошу назначить мне

ежемесячную доплату к пенсии ____________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать все виды назначенных пенсий)

     Пенсию, ежемесячную доплату к пенсии,  дополнительное  (пожизненное)

ежемесячное материальное обеспечение получаю в __________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование органа социальной защиты населения)

     В части сведений о судимости _______________________________________

________________________________________________________________________.

                    (указываются сведения о судимости)

     Выплаты в соответствии с требованиями  абзаца  1  пункта  9  решения

Саратовской городской Думы от 26.04.2012 N 13-162 не получаю.

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности субъекта Российской  Федерации,  замещаемой  на

постоянной   основе,   должности   государственной     гражданской службы

Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой  на  постоянной

основе, и должности муниципальной службы,  а  также  в  случае  изменения

сведений,  представленных  мною,  и  иных  обстоятельств,     ставших мне

известными,  влияющих  и  учитываемых  при  назначении  и   осуществлении

ежемесячной доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  решением  Саратовской

городской Думы от  26.04.2012  N 13-162,  обязуюсь  сообщить  об   этом в

комитет  по  труду и  социальному  развитию администрации  муниципального

образования "Город Саратов" в 5-дневный срок.

     Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность  представленных

мною сведений.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных.

     О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу  сообщить  мне

_________________________________________________________________________

             (указывается способ информирования заявителя)

"___" ______________ 20___ г.        _________________________

                                        (подпись заявителя)