Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 23 июня 2021 г. N 717

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по оформлению и
выдаче гражданам удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 27 июня 2019 г., 23 июня 2021 г.)

                             Министерство труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать  мне  удостоверение  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

           (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

внутренних       дел,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"___________ _________ ______________________________________________

       (дата)    (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу удостоверения участника

ликвидации    последствий     катастрофы     на     Чернобыльской     АЭС

гр. _____________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

     документы принял ___________________________________________________

     регистрационный номер/дата _________________________________________

     подпись специалиста ________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________