Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии Законом Саратовской области "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах"

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии
с законами Саратовской области "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Саратовской области", "О социальных гарантиях"

                         Руководителю    органа   исполнительной   власти

                         Саратовской области  в  сфере  социальной защиты

                         населения

                         от _____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                         _______________________________________________,

                         ________________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                         Дата рождения __________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность, _____________

                         Серия _____________ N __________________________

                         Кем и когда выдан ______________________________

                         ________________________________________________

                         СНИЛС _______________ Телефон __________________

                         Адрес электронной почты ________________________

                         Домашний адрес _________________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления

Саратовской области" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по

новому месту жительства) нужное подчеркнуть  мне  ежемесячную   доплату к

пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в _____________________________________

            (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                           пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно, или через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через(выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________________ счет N _____________________________

____ ________________ 20___ года                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ___ ___________ 20___ года N ___________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты к пенсии  в  соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии  лицам,  замещавшим   должности в

органах государственной власти и управления Саратовской области"  приняты

_______________ 20___ года.

_____________________________ ____________       Телефон ________________

     (Ф.И.О. специалиста,      (подпись)

    принявшего документы)