Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля

2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных"  на автоматизированную,  а также

без  использования  средств  автоматизации,   обработку  и   использование

моих персональных данных,  содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи  удостоверения участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения   участника   ликвидации    последствий     катастрофы   на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.                             _______________

                                                             (подпись)