Приложение N 1. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса) (заполняется заявителем)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выделению
автотранспорта (микроавтобуса) многодетным семьям,
имеющим семь и более несовершеннолетних детей

                                       Министру труда и социальной защиты

                                                      Саратовской области

                                 Заявление

                           (заполняется заявителем)

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес регистрации заявителя)

телефон ____________________ адрес электронной почты ____________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер ___________, выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (выдавший орган, дата выдачи)

прошу  выделить  моей  многодетной  семье автотранспорт (микроавтобус)  в

соответствии со ст. 6 Закона Саратовской области от 1  августа  2005 года

N 74-ЗСО "О мерах социальной поддержки многодетных  семей  в  Саратовской

области", как родителю, имеющему _____  несовершеннолетних детей,  в  том

числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного  средства,  а  также  со   степенью     ответственности при

использовании транспортного средства.

"___" _____________ 20___ г.                Подпись _____________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на  выделение  автотранспорта  (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ____________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       рег. номер заявления

"___" ____________ 20___ г.                        ______________________

        (дата)                                      (подпись специалиста)