Приложение N 15. Акт оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления государственной услуги при непосредственном выезде к заявителю

Информация об изменениях:

Приложение 15 изменено с 1 сентября 2022 г. - Приказ министерства экономического развития Саратовской области от 11 мая 2022 г. N 434

См. предыдущую редакцию

Приложение N 15
к Административному регламенту
министерства экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"
(с изменениями от 11 мая 2022 г.)

        Министерство экономического развития Саратовской области

______________________________                "__" ______________ 20__ г.

   (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                                Акт

    оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или)

  обязательным требованиям в рамках предоставления государственной

     услуги при непосредственном выезде к заявителю N _______

     Адрес (адреса):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (место проведения оценки соответствия заявителя)

     В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи

     алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

     На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

     предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

была  проведена  оценка  соответствия заявителя в отношении  юридического

лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования,

  индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на

       налоговый учет, адрес (место нахождения) юридического лица)

     Место осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (код причины постановки на налоговый учет обособленного

       подразделения, адрес места осуществления деятельности)

                   Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

                   "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

                                               Продолжительность ________

                   "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

                                               Продолжительность ________

     Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

     Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

         (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку

                       соответствия заявителя)

     С    копией  приказа  о  проведении  оценки  соответствия  заявителя

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

      должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

  представителя юридического лица (с указанием реквизитов документов,

  подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении

                   оценки соответствия заявителя)

     В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чего выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (нарушения лицензионных требований в области оборота алкогольной

     продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

                   с указанием характера нарушений)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  должностного  лица  (должностных  лиц),  проводивших оценку

соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

     С   актом  оценки  соответствия  ознакомлен,  копию  акта  со  всеми

приложениями получил:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

    должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)

                                    "__" ________________________ 20__ г.

                                    _____________________________________

                                       (подпись, печать (при наличии)