Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты
нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с
ликвидацией предприятий, учреждений, организаций, в
период отпуска по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 9 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г.,
2 декабря 2016 г., 6 декабря 2017 г., 15 марта 2019 г., 21 октября 2020 г.)

                          В _____________________________________________

                          Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная по месту жительства __________________________________

                  (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

     Телефон заявителя:

домашний ___________, мобильный _________________, рабочий _____________,

адрес электронной почты заявителя ____________ СНИЛС заявителя __________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу   назначить   мне    ежемесячную       компенсационную выплату

нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией  предприятий,

учреждений, организаций в период отпуска по уходу за  ребенком   (далее -

ежемесячная компенсационная выплата):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.

     Для  назначения  ежемесячной  компенсационной  выплаты   представляю

следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу произвести  выплату  назначенной  ежемесячной  компенсационной

выплаты (выбрать один из вариантов):

     через почтовое отделение: __________________________________________

     через кредитную организацию: _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

     Я  предупреждена  об  ответственности  за  достоверность   сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ________ 20__ г. _________________________________________________

    (подпись заявителя (представителя заявителя - в случае заполнения

             заявления представителем заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ _________ 20__ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

      Заявление зарегистрировано: "___" ________ 20____ года N __________

                                     (дата регистрации) (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                               Расписка

      Заявление ____________________________________________ о назначении

                         (Ф.И.О заявителя)

ежемесячной   компенсационной     выплаты     и    документы      приняты

"___" ________ 20___ г. зарегистрированы под N __________________________

Контактный телефон __________________

__________________________________________________ ______________________

     (должность, фамилия и инициалы специалиста,  (подпись специалиста)

               принявшего заявление)