Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при усыновлении (удочерении) детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Саратовской области

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение единовременного
пособия при усыновлении (удочерении) детей-сирот
или детей, оставшихся без попечения родителей,
на территории Саратовской области"

                               Заявление

         о назначении единовременного пособия при усыновлении

          (удочерении) детей-сирот или детей, оставшихся без

        попечения родителей, на территории Саратовской области

Фамилия, имя, отчество заявителя *
Наименование документа, удостоверяющего личность *
серия и номер
когда выдан
кем выдан
адрес регистрации (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания) *
сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) *
Способ получения пособия: на почтовое отделение / на счет (номер счета, открытого в кредитной организации)

------------------------------

^* В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособий, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи.

------------------------------

     Прошу  назначить единовременное пособие за принятого на воспитание в

семью ребенка:

N п/п	Ф.И.О, ребенка	Дата рождения (число, месяц, год)

Дата ______________          Подпись заявителя _________________ (Ф.И.О.)

Расписка:

Документы принял:

Дата ___________________

Подпись специалиста ___________________ (Ф.И.О.)

Зарегистрировано N ____________________