Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на переустройство и (или) перепланировку помещения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации муниципального образования "Город Саратов" от 21 ноября 2019 г. N 2471

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к регламенту
(с изменениями от 29 мая 2012 г., 3 июля, 21 ноября 2019 г.)

                           Форма заявления

                                          В комитет  по    архитектуре

                                          администрации муниципального

                                          образования  "Город Саратов"

                             Заявление

         о выдаче разрешения на переустройство и (или)

                    перепланировку помещения

от ______________________________________________________________________

       (наниматель либо арендатор, либо собственник помещения, либо

_________________________________________________________________________

    собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и

_________________________________________________________________________

     более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание:

     -  для  физических  лиц  указывается:  фамилия,  имя,  отчество (при

наличии),  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер,

кем  и когда выдан), место жительства, номер телефона; электронная почта;

для  представителя  физического  лица указывается: фамилия, имя, отчество

(при  наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению;

     -        для     юридических    лиц    указывается:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

электронная    почта,    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  полномочия и прилагаемого к

заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации,  муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

корпус, строение, жилое помещение,  в том числе квартира, комната

_________________________________________________________________________

(нежилое помещение), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                   и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                         (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                социального найма, договора аренды)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 20 __ г.

по "__" _____ 20 ___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с __ по ____ часов  в

рабочие дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления    муниципального    образования    "Город  Саратов"  либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ______ 20___ г. N _____.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

            переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_________________________________________________________________________

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная документация)     переустройства   и    (или)

перепланировки помещения на ________ листах;

     3) технический   паспорт   переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на ________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" _______________ г. ___________________ ___________________________

           (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" _______________ г. ___________________ ___________________________

           (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" _______________ г. ___________________ ___________________________

           (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления N __________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20___ г.

Расписку получил "___" ____________ 20____ г.__________________

(подпись заявителя)

_________________ ___________________________ ____________________

    (должность)    (Ф.И.О. должностного лица,      (подпись)

                     принявшего заявление

-----------------------------

^* подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

_____________________________