Приложение. Заявление о назначении (перерасчете, продлении, выплате) семейного капитала

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате регионального материнского (семейного)
капитала Саратовской области

               В ________________________________________________________

                 наименование органа социальной защиты населения области)

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________________________________________,

                (статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(ийся) гражданином ____________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу:

     I.  назначить  мне  региональный материнский (семейный) капитал (его

часть)  нужное  подчеркнуть, установленный Законом Саратовской области "О

региональном  материнском  (семейном)  капитале  в  Саратовской  области"

(далее - Закон), в связи:

     с рождением (усыновлением)нужное подчеркнуть _______________________

                                                      (дата рождения

                                                       (усыновления))

ребенка _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

     Я    являюсь   единственным  усыновителем  указанного  ребенка  (для

мужчины,  являющегося единственным усыновителем третьего или последующего

ребенка) ________________________________________________________________

                           (указать: да или нет)

     В  связи  с рождением (усыновлением) указанного ребенка региональный

материнский    (семейный)  капитал  (его  часть)  (далее  -  региональный

капитал),    установленный  Законом,  назначался (не  назначался) (нужное

подчеркнуть).  Если назначался, указать Ф.И.О. лица, которому назначался,

кем является по отношению к ребенку, адрес его проживания _______________

_________________________________________________________________________

     При  определении  права  на региональный капитал прошу учесть детей,

по  отношению  к  которым  являюсь  матерью  (отцом, усыновителем) нужное

подчеркнуть,    включая  ребёнка,  с  рождением  (усыновлением)  которого

связано право на региональный капитал:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Число, месяц и год усыновления ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка * (без указания его Ф.И.О.)

------------------------------

^* в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: он отец или усыновитель, а также адрес места его жительства, если жив; в случае смерти указывается - "умер", дата смерти ( с указанием серии, номера свидетельства о смерти, кем и когда выдано); если в свидетельстве о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, указывается - "одинокая мать";

в случае обращения мужчины - указываются сведения о том, по какой причине женщина не может обратиться за региональным капиталом (умерла; лишена родительских прав; признана недееспособной и т.д.)

------------------------------

     Подтверждаю следующее(нужное отметить):

/-\ все    указанные   выше  дети  живы,  они   не  находятся  на  полном

\-/ государственном   обеспечении,   под   опекой   (попечительством),  в

отношении указанных  детей   я  не  лишен(-на)  родительских  прав  и  не

ограничен(-на) в родительских  правах, не  отменено  их  усыновление мною

(для усыновителей), я  не  совершал(-ла) в отношении ребенка, с рождением

(усыновлением)  которого связано право на региональный капитал, а также в

отношении  предыдущих  детей  умышленного  преступления,  относящегося  к

преступлениям против личности;

/-\ на  дату,  предшествующую  дате  смерти  женщины  (признания ее судом

\-/ безвестно  отсутствующей; объявления её  умершей; признания её  судом

недееспособной;   ограничения  её  судом  в  дееспособности;  лишения  её

родительских  прав;  ограничения  её  в  родительских  правах в отношении

ребенка,  с  рождением  которого  связано  право на региональный капитал;

совершения  в  отношении  ребенка,  с  рождением  (усыновлением) которого

связано  право на региональный капитал, либо предыдущих детей умышленного

преступления,   относящегося  к  преступлениям  против  личности;  отмены

усыновления   ею  ребенка,  с  усыновлением  которого  связано  право  на

региональный  капитал)  нужное подчеркнуть - при обращении за назначением

регионального  капитала  мужчины в случае наступления в отношении женщины

указанных  обстоятельств,  не дающих ей право на назначение регионального

капитала:

     все   указанные  выше  дети  были  живы,  не  находились  на  полном

государственном обеспечении, а также под опекой или попечительством;

     женщина  не  была  лишена  в  отношении  всех  указанных  выше детей

родительских  прав,  не  была  ограничена  в родительских правах, не было

отменено  усыновление ею указанных детей, а также она являлась гражданкой

Российской  Федерации,  местом  её  жительства не менее трех лет являлось

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

            (указать адрес регистрации по месту жительства,

                 дату регистрации по указанному адресу)

     Региональный капитал мне необходим в общем размере ____________ руб.

для использования по следующим направлениям(нужное отметить):

     1) улучшение жилищных условий:

/-\ приобретение    по    договору  купли-продажи  жилого   помещения  на

\-/ территории Саратовской области в размере ______________________ руб.;

     Адрес жилого помещения:  __________________________________________,

площадь (кв.м.) _________________________________________________________

/-\ участие  в  долевом  строительстве  многоквартирного дома по договору

\-/ участия в долевом строительстве от ____________ 20___ года, прошедшем

в установленном  порядке  государственную  регистрацию, стороной которого

я являюсь, в размере ___________ руб. для оплаты по обязательству _______

_________________________________________________________________________

        (указать, какой оплаты: однократной, однократной для

                 досрочного исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

     место нахождения многоквартирного дома ____________________________,

дом N _______, квартира N _______, примерная площадь квартиры ____ кв.м.,

Сведения о застройщике: _________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\ участие в долевом строительстве многоквартирного  дома  на территории

\-/ области  по договору уступки  права требования по  договору участия в

долевом     строительстве  от  _____________  20___ года,   прошедшем   в

установленном  порядке  государственную  регистрацию, стороной которого я

являюсь, в размере __________ руб. для оплаты по обязательству __________

________________________________________________________________________;

          (указать, какой оплаты: однократной, однократной для

                   досрочного исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

     место нахождения многоквартирного дома ____________________________,

дом N _______, квартира N _______, примерная площадь квартиры ____ кв.м.,

Сведения о застройщике: _________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\ строительство  объекта  индивидуального   жилищного  строительства  с

\-/ привлечением       организации    (индивидуального  предпринимателя),

осуществляющей  (осуществляющего)  строительство  объекта индивидуального

жилищного  строительства,  в  размере  ____________  руб.  для  оплаты по

обязательству ___________________________________________________________

                   (указать, какой оплаты: однократной, однократной

                      для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство N __________ выдано ____________________

________________________________________________________________________,

   (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

                 выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до ______________ 20 ___ года;

/-\ строительство   объекта   индивидуального  жилищного   строительства,

\-/ осуществляемого    гражданами     без     привлечения    организации,

осуществляющей    строительство    объекта   индивидуального    жилищного

строительства  в  размере _______________ руб.  для оплаты незавершенного

строительства ___________________________________________________________

                   (указать, какой оплаты: однократной, однократной

                      для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение  на  строительство индивидуального жилого дома (документ,

подтверждающий    согласование    строительства  объекта  индивидуального

жилищного  строительства  органом, уполномоченным на выдачу разрешений на

строительство N __________ выдано _______________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

               выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения (документа) - до ___ 20 __ года;

/-\ реконструкция   объекта   индивидуального  жилищного   строительства,

\-/ осуществляемая    без   привлечения   организации    (индивидуального

предпринимателя),  осуществляющей (осуществляющего) реконструкцию объекта

индивидуального жилищного строительства в размере __________________ руб.

для оплаты незавершенной реконструкции __________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать, какой оплаты: однократной, однократной

                для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение    на    строительство,    дающее    право   осуществлять

реконструкцию  объекта индивидуального жилищного строительства (документ,

подтверждающий    согласование    реконструкции  объекта  индивидуального

жилищного  строительства  органом, уполномоченным на выдачу разрешений на

строительство) N _____ выдано ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

              выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения (документа) - до ___ 20 __ года;

/-\ погашение основного долга  и  уплату процентов по кредитам или займам

\-/ на   приобретение   (строительство)  жилого  помещения  на территории

Саратовской  области  (включая  ипотечные  кредиты),  предоставленным мне

(моему   супругу/супруге) (нужное  подчеркнуть)  по  кредитному  договору

(договору    займа),    заключенному    с   организацией,  осуществляющей

предоставление кредита (займа) по договору кредита (займа): _____________

_________________________________________________________________________

                      (сведения об организации)

________________________________________________________________________,

исполнение обязательства по которому обеспечено ипотекой, в размере _____

_______________ руб. для оплаты по обязательству ________________________

_________________________________________________________________________

           (указать, какой оплаты: однократной, однократной

             для досрочного исполнения или неоднократной)

     Адрес жилого помещения:____________________________________________,

площадь (кв.м.) ________________________________________________________;

     Информация  о  договоре   ипотеки,    прошедшем      государственную

регистрацию: ____________________________________________________________

                              (указывается

_________________________________________________________________________

        информация о договоре ипотеки, если кредитным договором

     (договором займа) предусмотрено заключение договора ипотеки)

/-\ погашение   основного долга и уплата процентов по кредитам или займам

\-/ на погашение ранее предоставленного кредита или займа на приобретение

(строительство)  жилого  помещения  (за  исключением  штрафов,  комиссий,

пеней  за просрочку исполнения обязательств по указанному кредиту (займу)

на  территории  области  (включая ипотечные кредиты), предоставленному по

кредитному   договору  (договору  займа),  заключенному  с  организацией,

осуществляющей    предоставление  кредита  (займа)  по  договору  кредита

(займа),  исполнение  обязательства  по  которому  обеспечено  ипотекой в

размере ________________ руб. для оплаты по обязательству _______________

_________________________________________________________________________

            (указать, какой оплаты: однократной, однократной

             для досрочного исполнения или неоднократной)

     Адрес жилого помещения:____________________________________________,

площадь (кв.м.) ________________________________________________________;

     Информация    о    договоре    ипотеки,   прошедшем  государственную

регистрацию: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается информация о договоре ипотеки, если кредитным договором

      (договором займа) предусмотрено заключение договора ипотеки)

     2)    получение    образования    ребенком  (детьми),  в  том  числе

усыновленным  (усыновленными),  лиц,  указанных  в  частях  2, 6 статьи 2

настоящего Закона:

/-\ на  оплату  платных образовательных услуг, которые оказываются  моему

\-/ ребенку (детям) _____________________________________________________

                      (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

по  имеющим  государственную  аккредитацию   образовательным   программам

образовательными  организациями,  находящимися  на  территории Российской

Федерации, в размере _____________ руб. для оплаты по договору __________

_________________________________________________________________________

           (указать, какой оплаты: однократной, однократной

              для досрочного исполнения или неоднократной)

/-\ на  оплату  пользования  жилым  помещением  и  коммунальных  услуг  в

\-/ общежитии,  предоставляемом  бразовательной  организацией  на  период

обучения моему ребенку (детям) __________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

в размере ___________________ руб. для оплаты по договору _______________

_________________________________________________________________________

           (указать, какой оплаты: однократной, однократной

              для досрочного исполнения или неоднократной)

/-\ на  оплату содержания моего ребенка (детей) и (или) присмотра и ухода

\-/ за моим ребенком (детьми) ___________________________________________

                               (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка

                                                  (детей)

_________________________________________________________________________

в    образовательной    организации,     реализующей      образовательные

программы  дошкольного  образования  и  (или)  образовательные  программы

начального общего, основного  общего  и  среднего  общего  образования  в

размере ______________ руб. для оплаты по договору ______________________

_________________________________________________________________________

           (указать, какой оплаты: однократной, однократной

             для досрочного исполнения или неоднократной)

     II.  продлить  выплату  регионального  капитала  в  связи с тем, что

обязательства,  на  исполнение  которых назначен региональный капитал, не

прекращены.

     III.  произвести,  в  связи  с внесением изменений в договоры(нужное

выбрать):

/-\ перерасчет размера назначенного регионального капитала

\-/

/-\ изменение сроков, размеров выплаты регионального капитала.

\-/

     IV.  выплачивать  региональный капитал по новому месту жительства на

территории  Саратовской  области. Ранее региональный капитал получал(ала)

на территории ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать: район Саратовской области, г Саратова)

     Для      (нужное    подчеркнуть)    назначения/перерасчета/продления

выплаты/выплаты    по  новому  месту  жительства  регионального  капитала

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я    ознакомилась    (ознакомился)   с  последствиями  представления

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на

право  назначения  и  (или)  выплаты  регионального  капитала,  а также с

порядком  выплаты и перерасчета регионального капитала, обстоятельствами,

влекущими    прекращение   выплаты  регионального  капитала,  и  обязуюсь

своевременно  (в  течение  10 календарных дней) извещать орган социальной

защиты  населения  непосредственно  или  через  многофункциональный центр

предоставления  государственных и муниципальных услуг о их наступлении, а

также о перемене места жительства в пределах области.

     Прошу  перечислить  назначенный  мне  региональный  капитал (выбрать

один из вариантов):

/-\ на почтовое отделение: ______________________________________________

\-/

/-\ в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"___" ________________ 20___ года              __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял:                   _____________ _______________________

                                       (дата)      (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление    и  документы  о  назначении  (о  продлении  выплаты,  о

перерасчете  размера  выплаты,  об  изменении  срока,  размера выплаты, о

выплате по новому месту жительства) регионального капитала ______________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" ________ 20___ года   Заявление зарегистрировано под N _____

__________________________________                _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный телефон _______________