Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с реорганизацией организации (в форме выделения или разделения)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 3 февраля 2022 г. - Приказ министерства экономического развития Саратовской области от 1 февраля 2022 г. N 97

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"
(с изменениями от 4 июня 2021 г., 1 февраля 2022 г.)

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

     5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

     6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     7. В  связи  с  реорганизацией  (в формах выделения или разделения),

изменением места нахождения организации или указанных в  лицензии    мест

нахождения   ее  обособленных  подразделений,  окончанием   срока  аренды

торгового объекта, используемого для осуществления  лицензируемого   вида

деятельности,  изменением  иных  указанных  в  лицензии  сведений,  прошу

переоформить лицензию:

(в тексте пункта подчеркнуть причину обращения в лицензирующий орган)

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

     8. Места  нахождения  обособленных   подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________

      15.    Прошу    выдать   заверенную  копию  приказа,  принятого  по

результатам  рассмотрения  документов,  на  бумажном  носителе: да/нет, в

                                                     (нужное подчеркнуть)

ходе личного приема/по почте.

         (нужное подчеркнуть).