Приложение. Заявление о назначении денежных средств

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выплата многодетным семьям ежегодных
денежных средств, предусмотренных законом
Саратовской области "О мерах социальной
поддержки многодетных семей в Саратовской
области": на приобретение комплекта школьной
одежды, спортивной одежды и обуви; на детей,
посещающих занятия в физкультурно-спортивных
сооружениях; на каждого члена многодетной
семьи для посещения театров"

                            В ___________________________________________

                            (наименование учреждения социальной поддержки

                                         населения области)

                           Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

                  (статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                              дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                      (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

               пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ______________________ 20____г. по __________________ 20_____г.

телефон __________________ адрес электронной почты ______________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность заявителя	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Удостоверение многодетной семьи N _________________ серия __________

выдано ___ _______20____г.

     Прошу назначить денежные средства  за  ______  год  на   членов моей

многодетной семьи:

NN п/п		Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашиваются денежные средства
1.	На приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви на каждого ребенка, обучающегося в образовательном учреждении, реализующем общеобразовательные программы начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, являющиеся для данного учреждения основными
2.	На каждого члена многодетной семьи для посещения театров
3.	На детей из многодетных семей, посещающих занятия в физкультурно-спортивных сооружениях

     Для назначения денежных средств представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Прошу перечислить назначенные мне денежные средства (выбрать один из

вариантов):

      через почтовое отделение:_________________________________________

      через кредитную организацию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ________20__г. ____________________________________________________

                         (подпись заявителя (представителя заявителя -

                               в случае заполнения заявления

                                  представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20_____г. за N ______

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность представителя заявителя ___________	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "__" ______ _20____года N ______________

                                  (дата регистрации)      (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

---------------------------Линия отреза----------------------------------

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                       (ФИО заявителя)

денежных  средств   в  соответствии  с Законом Саратовской области  от  1

августа 2005 года N 74-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки  многодетных

семей в Саратовской области" приняты "______" ________20____ г. Заявление

зарегистрировано под N _____________

__________________________________               ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. ______________