Приложение N 3. Уведомление о постановке на учет или об отказе в постановке на учет (нужное подчеркнуть) по обеспечению протезами молочной железы, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

                                 Уведомление

           о постановке на учет или об отказе в постановке на учет

            (нужное подчеркнуть) по обеспечению протезами молочной

            железы, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами

                     N _____ от "__ "__________ 20__ г.

     Уважаемый(ая) ______________________________________________________

                                  (Ф.И.О. гражданина)

     Вы поставлены на учет  в  министерство  труда  и  социальной  защиты

Саратовской  области  по обеспечению  (получению,  замене)  (наименование

                                      (нужное подчеркнуть)

средства)

     Вам отказано в постановке на учет в министерство труда и  социальной

защиты   Саратовской   области   по   обеспечению    (получению,  замене)

                                                     (нужное подчеркнуть)

(наименование средства)

в связи (указать причину отказа) ________________________________________

     Основание (указываются реквизиты документа,  на  основании  которого

гражданину выдано уведомление):

     заключение медицинской организации

     от "____" ____________ 20___ года N _______

     Ваш регистрационный номер по постановке на учет N _______________ от

"___" ______________ 20___ г.

Руководитель __________________ ______________ __________________________

                 (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.