Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

                   Министру труда и социальной защиты Саратовской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина полностью)

                   проживающего(ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                       (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                            квартира)

                   Паспортные данные  (серия,  номер, кем и когда выдан),

                   данные   свидетельства    о   рождении   для     детей

                   (серия, номер, кем и когда выдан):

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   контактный телефон ___________________________________

                   адрес электронной почты ______________________________

                                  Заявление

     Прошу поставить на учет для обеспечения:

___________________________________________________________________________

                         (ФИО полностью гражданина)

___________________________________________________________________________

протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Я, ___________________________________________ инвалидности не имею,

                    (Ф.И.О. гражданина)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною  информация является  полной

и  точной.  Я  принимаю  и  несу   ответственность   в     соответствии с

законодательными актами Российской Федерации за представление ложных  или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною   сведений не

возражаю.  Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  являющихся   основаниями для

включения в Реестр учета граждан, сообщить  в  пятидневный  срок   со дня

изменений.

     Я  уведомлен,  что  в  случае  возникновения  обстоятельств  личного

характера, по которым я не смогу воспользоваться  правом  на  обеспечение

протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами, я  буду  исключен

из  Реестра  учета  граждан,  не  имеющих  инвалидности,    нуждающихся в

обеспечении протезами, ортопедической  обувью,  слуховыми   аппаратами по

медицинским показаниям.

     Документ, на основании которого действует законный представитель:

___________________________________________________________________________

"___" ______________ года    ___________________ ________________________

                              подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)