Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги "Оказание
бесплатной протезно-ортопедической помощи"

                    Информированное добровольное согласие

                  на разглашение (предоставление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

"___" _______________ года рождения, место рождения: ____________________

_________________________________________________, пол: ________________,

паспорт: серия ____________ N ______________, выдан _____________________

__________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью 3  статьи 13,   пунктом 5  части  5  статьи 19

Федерального  закона от  21  ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на   разглашение   (предоставление)   уполномоченному     исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу  области  в  сфере  социальной  защиты  -  министерству  труда   и

социальной защиты Саратовской области  сведений,  составляющих  врачебную

тайну, а именно сведений, дающих право на льготное обеспечение  протезами

молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное  обеспечение

протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в

рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии  с

Федеральным  законом от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных       услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _________________ года      _____________/________________________/

                                    (подпись)       (И.О. Фамилия)