Приложение. Заявление о назначении ежегодных денежных средств на каждого члена многодетной семьи для посещения театров

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выплата многодетным семьям ежегодных денежных
средств на каждого члена многодетной семьи
для посещения театров"

                                    В ___________________________________

                                      (наименование учреждения социальной

                                          поддержки населения области)

                                  Заявление

                   о назначении ежегодных денежных средств

           на каждого члена многодетной семьи для посещения театров

                             Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Гражданство
СНИЛС (необязательно)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Сведения об удостоверении многодетной семьи (необязательно) (серия, N, наименование учреждения, выдавшего удостоверение)

     Прошу назначить ежегодные денежные средства для посещения театров за

______ год на членов моей многодетной семьи:

NN п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашиваются денежные средства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения  способа

доставки денежных средств

+-+ Через кредитную организацию:

+-+ наименование кредитной организации __________________________________

    БИК кредитной организации ___________________________________________

    номер счета _________________________________________________________

+-+ Через почтовое отделение:

+-+ адрес получателя ____________________________________________________

    номер почтового отделения ___________________________________________

Дата "__" _____________ 20___ года                Подпись _______________

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20__ года N ________.

Документ, удостоверяющий личность _______________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 202__ года N ______________

                                (дата регистрации)        (N регистрации)

___________________          ____________________________________________

    (подпись)                 (фамилия, инициалы, должность специалиста,

                                          принявшего заявление)