Приложение N 4. Направление на обеспечение протезами, ортопедической обувью или слуховыми аппаратами

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 19 июля 2021 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 7 июля 2021 г. N 527-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Положению о порядке льготного обеспечения
граждан протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами
(с изменениями от 7 июля 2021 г.)

                             Направление

             на обеспечение протезами, ортопедической обувью

                       или слуховыми аппаратами

                          (нужное подчеркнуть)

           N ____________ от "___" ______________ 20____ года

     Гр. ________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

     Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, _______

__________ серия ________________ номер _____________________ дата выдачи

____________________________ выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

     Направляется в _____________________________________________________

             (наименование организации, в которую направляется гражданин)

(далее - Организация), расположенную по адресу _________________________,

для  обеспечения  протезом,  ортопедической  обувью,  слуховым  аппаратом

(нужное подчеркнуть).

     Направление выдано на основании заявления гражданина от "____" _____

___________ 20___ года N ____________________.

     Основание - заключение медицинской организации от "___" ____________

 20___ года N ____________.

     Направление действительно1 до "___" ______________ 20__ года

______________________________   ____________   _________________________

(должность ответственного         (подпись)            (Ф.И.О.)

    лица министерства

 труда и социальной защиты

        области)

М.П.

                            Отрывной талон

       к направлению от "___" ____________ 20___ года N ____________,

выданному министерством труда и социальной защиты области _______________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. гражданина, которому выдано направление)

М.П. министерства

труда и социальной защиты области

                    Направление сдано гражданином

        (лицом, представляющим его интересы)/принято Организацией

                    "____" ____________ 20___ года

________________________________

  (должность ответственного

  лица Организации, принявшей

         направление)

________________________________     ____________________________________

          (подпись)                        (подпись гражданина/лица,

                                     представляющего интересы гражданина)

________________________________     ____________________________________

          (Ф.И.О.)                                (Ф.И.О.)

М.П. Организации                     ____________________________________

(при наличии печати)                  (реквизиты документа, на основании

                                         которого лицо представляет

                                           интересы гражданина).

-----------------------------

¹ Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного министерством труда и социальной защиты области с Организацией.

-----------------------------