Приложение N 1. Заявление о предоставлении протеза, ортопедической обуви или слухового аппарата

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 июля 2021 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 7 июля 2021 г. N 527-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о порядке льготного обеспечения
граждан протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами
(с изменениями от 7 июля 2021 г.)

                             Министру труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина полностью)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (индекс, населенный пункт, улица, дом,

                                            корпус, квартира)

                             Документ,   удостоверяющий  личность (серия,

                             номер,   кем   и   когда   выдан),    данные

                             свидетельства  о рождении для  детей (серия,

                             номер, кем и когда выдан) __________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             контактный телефон _________________________

                             адрес электронной почты ____________________

                              Заявление

     Прошу поставить на учет для обеспечения ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. гражданина полностью)

_________________________________________________________________________

протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Я, ___________________________________________ инвалидности не имею,

                    (Ф.И.О. гражданина)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною  информация является  полной

и  точной.  Я  принимаю  и  несу   ответственность   в     соответствии с

законодательными актами Российской Федерации за представление ложных  или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною   сведений не

возражаю.  Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  являющихся   основаниями для

включения в Реестр, сообщить в пятидневный срок со дня изменений.

     Я  уведомлен,  что  в  случае  возникновения  обстоятельств  личного

характера, по которым я не смогу воспользоваться  правом  на  обеспечение

протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами, я  буду  исключен

из Реестра граждан, не имеющих инвалидности,  нуждающихся  в  обеспечении

протезами, ортопедической обувью,  слуховыми  аппаратами  по  медицинским

показаниям.

     Документ, на основании которого действует законный представитель ___

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ года

___________________________                 _____________________________

   (подпись заявителя)                             (Ф.И.О. заявителя)