Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 17 августа 2022 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 17 августа 2022 г. N 757-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Положению о порядке льготного обеспечения
граждан протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами
(с изменениями от 17 августа 2022 г.)

               Информированное добровольное согласие

              на разглашение (предоставление) сведений,

                     составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"____" _______________ года рождения, место рождения: ___________________

_________________________________________________, пол: ________________,

паспорт: серия ____________ N ______________, выдан _____________________

__________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с  частью 3  статьи 13,   пунктом 5 части 5  статьи 19

Федерального закона  от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на  разглашение (предоставление) уполномоченному  исполнительному  органу

области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному  органу

области  в  сфере  социальной  защиты -  министерству труда  и социальной

защиты  Саратовской  области  сведений, составляющих  врачебную  тайну, а

именно сведений, дающих право на льготное обеспечение протезами  молочной

железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное  обеспечение

протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в

рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии  с

Федеральным законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных       услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"_____" _________________ года   ______________/______________________/

                                    (подпись)        (И.О. Фамилия)