Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты гражданам,
поступившим на военную службу по контракту
в составе Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации

                              Руководителю    исполнительного      органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              от ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _________________ N _________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              Телефон __________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

"__" _________ 2023 года N ____ "О предоставлении единовременной денежной

выплаты гражданам, поступившим на военную службу по контракту  в  составе

Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации" прошу

назначить _______________________________________________________________

                                             (кому)

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

                                                            (дата смерти)

202__ года _____________________________________________________________,

                (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Перечисление единовременной денежной выплаты прошу произвести  через

_________________________________________________________________________

                        (указываются номер счета,

________________________________________________________________________.

               наименование кредитной организации и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"__" _____________ 20___ года                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _________________ 20___ года N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "__" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о предоставлении единовременной денежной  выплаты гражданам,  поступившим

на  военную службу  по  контракту  в  составе  Федеральной  службы  войск

национальной гвардии Российской Федерации, приняты "__" _________________

202__ года.

__________________________________________   ____________ _______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)     (подпись)     (телефон)