Приложение 3. Задание-отчет по заявке на выявление помех радиоприему, ответ заявителю

Приложение 3

  Задание-отчет по заявке N _______                 Ответ заявителю

Фамилия,   имя,  отчество  заявителя   или | Г-ну _______________________

ответственного       за       эксплуатацию | на Вашу заявку от "__"______

технического средства (ТС) _______________ | за N ________ представителем

Адрес _______________ Телефон ____________ | Управления   Госсвязьнадзора

Тип приемника ____ N разрешения Управления | России по __________________

Госсвязьнадзора России по _______ (указать | (указать    область,   край,

область, край, республику) ______ (для РЭС | республику)  было  проведено

или ВЧ устройств)                          | обследование,  в  результате

Частота радиоприема, подверженная действию | которого         установлено

радиопомех _______________________________ | следующее: _________________

Дополнительные сведения __________________ | ____________________________

__________________________________________ | ____________________________

Уровни полезного сигнала _________________ | ____________________________

Частоты радиопомех и их уровни ___________ | ____________________________

Дополнительные данные ____________________ | ____________________________

__________________________________________ | ____________________________

Причины нарушений радиоприема ____________ | ____________________________

__________________________________________ | ____________________________

Принятые меры ____________________________ | ____________________________

__________________________________________ | "__"_________________19__ г.

Дата  поступления  заявки   в   Управления | Представитель     Управления

Госсвязьнадзора России по ________________ | Госсвязьнадзора России по __

(указать область, край, республику) ______ | (указать    область,   край,

Дата обследования ________________________ | республику)

Фамилия исполнителя ______________________ | Фамилия, имя, отчество _____

Задание принял _________ Работы по заданию | Адрес   Управления

окончены _________________________________ | Госсвязьнадзора России по __

Руководитель отдела Управления             | ____________________________

Госсвязьнадзора России по ________________ | (указать    область,   край,

(указать    область,   край,   республику) | республику)

Фамилия, имя, отчество ___________________ | Телефон ____________________