Приложение 4. Заявление на оплату векселей

Приложение 4

В Пенсионный фонд Российской Федерации

Заявление на оплату векселей

Наименование организации ___________________________________________

Юридический/почтовый адрес _________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _________________________________________

р/счет _______________________________________

наименование банка ___________________________

к/счет _______________________________________

БИК __________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Предъявляет к оплате в срок следующие векселя ПФР:

-------------------------------------------------------------------------

Серия          Номера   Количество  Номинальная  Дисконт учета

векселей       векселей (штук)      стоимость    (в % от номинала)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Итого на сумму: _________________________________________________________

       (цифрами и прописью сумма номиналов векселей, предъявляемых

                      к погашению/досрочному учету)

Денежные средства в сумме _______________________________________________

                                   (цифрами и прописью)

прошу перечислить _______________________________________________________

(куда: р/сч. п/п, текущий счет ПФР в счет оплаты страховых взносов)

Подлинники векселей, предъявленных к оплате, прилагаем и гарантируем, что данные векселя имеют законное происхождение, никому не проданы, не являются предметом залога в споре, под запретом (арестом) не состоят и иным образом не обременены.

Руководитель ______________ __________ ( _______________________________)

               (Должность)   (Подпись,           Ф.И.О.)

" ___ " _____________ 199 ___ г. М.П.

_________________________________________________________________________

     Векселя, указанные в настоящем заявлении, приняты к оплате

" __ " ____________ 199 ___ г.  Отметка ответственного исполнителя фонда

                                тел. ____________________________________

                                факс ____________________________________