Приложение N 2. Подписной лист для выдвижения федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от избирательного объединения

Приложение N 2

Подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации " __ " ______ _____ года (федеральный список кандидатов заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации " ___ " ____ ___ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:

1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером-конструктором Московского производственного объединения "Вымпел", проживает в городе Москве.

2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г.Тверь), проживает в городе Твери.

3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживает в городе Саратове.

От группы регионов "Сибирь" в списке баллотируется региональная группа кандидатов, во главе которой находятся:

1. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, домохозяйка, проживает в поселке Высоком Иркутской области.

2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает брокером в акционерном общества "ННН" (г.Лесной Омской области), проживает в городе Омске.

3. Ибрагимова Алия Сафиуловна, 1 сентября 1932 года рождения, пенсионерка, проживает в городе Сургуте Тюменской области.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,

         дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

_________________________________________________________________________

 осуществлялся сбор подписей)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.