Приложение N 3. Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

Приложение N 3

к постановлению Минтруда РФ

от 7 июля 1999 г. N 19

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве,

происшедшего __________ с ______________________________________________,

               (Дата)          (Фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим (ей) (работавшим (ей) ________________________________________

                                (Наименование организации, фамилия, имя,

                                отчество индивидуального предпринимателя

                                и его регистрационные данные, профессия

                                (должность) пострадавшего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 N ________

от ___________, утвержденный ____________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество и должность лица,

                              утвердившего акт)

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший  выздоровел;  переведен  на  другую  работу;  установлена

инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть).

2. Диагноз   по   листку  временной  нетрудоспособности  или  по  справке

лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом  -  по

заключению судебно-медицинской экспертизы) ______________________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________ рабочих дней.

Освобожден (а) от работы с "___" __________ года по "___" _________ года.

4. Продолжительность  выполнения  другой  работы  при  переводе  на   нее

пострадавшего _____________________________________________ рабочих дней.

5. Размер   пособия   по   временной   нетрудоспособности,   выплаченного

пострадавшему ___________________________________________________ рублей.

6. Единовременная выплата пострадавшему _________________________ рублей.

7. Единовременная  выплата лицам,  имеющим право на ее получение в случае

смерти пострадавшего ____________________________________________ рублей.

8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ____________

_________________________________________________________________ рублей.

9. Сумма  ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим  право  на  их получение в

случае смерти пострадавшего _____________________________________ рублей.

10. Сумма   оплаты  дополнительных  расходов,  связанных  с  повреждением

здоровья, на  медицинскую,  социальную  и  профессиональную  реабилитацию

пострадавшего ___________________________________________________ рублей.

11. Сумма доплат до  прежнего заработка  при  переводе  пострадавшего  на

другую работу ___________________________________________________ рублей.

12. Стоимость  испорченного  оборудования  и  инструмента  в   результате

несчастного случая на производстве ______________________________ рублей.

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений  в  результате  несчастного

случая на производстве __________________________________________ рублей.

14. Сумма  прочих  расходов  (на  проведение   экспертиз,   исследований,

оформление материалов и др.) ____________________________________ рублей.

15. Суммарный ущерб от последствий  несчастного  случая  на  производстве

_________________________________________________________________ рублей.

                     (Сумма строк 5 - 14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________

Работодатель ____________________________________________________________

             (Фамилия, имя,    отчество    работодателя   или   лица   им

             уполномоченного, должность, дата, подпись)

Бухгалтер _______________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

    М.П.

Примечание.

В случае длительного продолжения оплаты расходов, связанных с последствиями несчастного случая на производстве, Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве направляется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения оплаты этих расходов.