Приложение N 3. Заявка на приватизацию земельного участка под приватизированным (приватизируемым) предприятием (объектом недвижимости)

Приложение 3

к постановлению

Администрации Воронежской области

от 4 ноября 1994 г. N 1321

                                                  Рег. N ________________

                                                  от "____"________ ___г.

               Фонд ______________________________________

               ___________________________________________

                                Заявка

        на приватизацию земельного участка под приватизированным

          (приватизируемым) предприятием(объектом недвижимости)

Заявитель: фамилия, имя, отчество. Наименование организации - юриди- ческого лица

Адрес гражданина, юридического лица

Индекс

Город

ул. пл. просп. пер. ш. туп. алл. булв. наб. пр.

телефон

телефакс

Дом N

Корпус N

Стр.N

квартира

Паспорт гражданина, регистр.номер юридич.лица

Серия

N

Выдан (кем)

Когда

Расчетный лицевой счет Заявителя N

Реквизиты банка

Организационно-правовая форма юридического лица

Доля в уставном капитале государства, его орга- нов и организаций, органов представительной власти, общественных организаций, объединений, благотворительных и иных общественных фондов и их организаций, %:

     Прошу разрешить приобретение в собственность земельного участка  под

приватизированным (приватизируемым) предприятием (объектом недвижимости),

расположенного по адресу:________________________________________________

Район

Квартал N

ул. пл. просп. пер. ш. туп. алл. булв. наб. пр.

Дом N

Корпус

Строение

Телефон

     Правовое положение земельного участка:

_________________________________________________________________________

               (бессрочное пользование, аренда, иные основания)

     Наименование документа, удостоверяющего право на  земельный  участок

________________________________________номер________дата_______________,

выдан_____________________________. Площадь земельного участка согласно

     (кем)

     указанного документа______________.

     Заявитель:

     __________________________________________________/________________/

(ФИО, должность)                                                (подпись)

Дата "____"___________________199___г.                               М.П.

Примечание.  При  заполнении  документа  исправлений   и   подчисток   не

допускается.