Приложение N 2. Заявление на предоставление компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 2

к Положению

о порядке исчисления совокупного

среднедушевого дохода семьи

            В администрацию________________________________района

            от___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

            проживающего(ей) по адресу___________________________

            паспорт N______________серия_____выдан_______________

            _____________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                Заявление

     Прошу предоставить компенсации на оплату жилья и коммунальных  услуг

в   связи   с   тем,   что   среднедушевой   совокупный    доход    семьи

составляет______________________рублей в месяц.

     Являюсь: не работающим пенсионером, инвалидом I,II группы, родителем

многодетной,    неполной    семьи    и     т.д.__________________________

____________________________________________________________________

(указать социальную категорию)

           Сообщаю сведения о составе семьи, наличии приусадебного

         участка, подсобного домашнего хозяйства, заверенные по месту

                               жительства:

--------------------------------------------------------------------

  Ф.И.О. всех   |Год   |Родствен-| Место работы,  |Размер |Размер

  членов семьи  |рожде-|ные отно-| учебы и адрес  |дохода,|пособия и

                |ния и |шения    |                |пенсии,|компенса-

                |месяц |         |                |стипен-|ционных

                |      |         |                |дии    |выплат

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

       1        |  2   |   3     |       4        |   5   |   6

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

----------------+------+---------+----------------+-------+---------

---------------------------------+----------------------------------

 Графы 1-3 заверяются в ЖЭУ, БТИ |Графы 4-6 заполняются на основании

                                 |справок с места работы, учебы

--------------------------------------------------------------------

     Гражданин, член семьи___________________________ имеет приусадебный

                           (фамилия, имя, отчество)

участок     размером        __________га_________________________________

домашних   животных и    птиц:___________________________________________

     М.П.         Наименование организации, заверившей состав семьи,

                  наличие приусадебного участка

"____"____19___г. Подпись руководителя

     Прилагаю документы о доходах с места работы и  учебы  каждого  члена

семьи за___________мес.__________года.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в  течение  одного  месяца

сообщить о них. Предупрежден об ответственности за   представление ложной

информации   и   недостоверных   (поддельных)    документов.

     "_____"__________19___г.           ____________________

                                         (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "_____"__________19___г.           ____________________

                                 (подпись лица,принявшего документы)

                     Совокупный среднедушевой доход

________________________________________________________ сложился      из

          (фамилия, имя, отчество заявителя)

     1.     Зарплата     членов     семьи____________________________руб.

     2. Пенсии,   стипендии, компенсационные   выплаты различных   видов,

пособия,    в    том    числе    детей_______________________________руб.

     3.   Доход   от   личного    подсобного    хозяйства____________руб.

     4.    Доход    из    других    источников_______________________руб.

     ИТОГО:______________________________________________руб.

     5.  Совокупный доход   семьи составляет________________руб.в   месяц

     6. Размер среднедушевого дохода на члена семьи

_________________________________________________________руб.в      месяц

     7.  Размер оплаты  жилья и  коммунальных услуг  за фактически  зани-

маемое  жилое  помещение  в  пределах  социальной  нормы  на  1  человека

_________________________________________________________руб.в      месяц

     8. Средства,   составляющие 10%   от  размера среднедушевого   сово-

купного  дохода на   члена семьи____________________________руб.в   месяц

     9.  Размер  компенсации  на  оплату  жилья  и   коммунальных   услуг

(стр.7   - стр.8)__________________________________________руб.в    месяц

     10. Размер   компенсации  на оплату  жилья и  коммунальных услуг  на

семью____________________________________________________руб.в      месяц

                    Выводы комиссии:

     Компенсацию на оплату жилья и коммунальных услуг семье

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

за___________________________   в размере    ____________________________

     (квартал, полугодие)

тыс.руб. перечислить  на расчетный   счет N   ___________________________

____________________________________________________________________

       (организация, оказывающая жилищно-коммунальные услуги)

____________________________________________________________________

     "____"____________19____г.      _______________________________

                                     (подпись председателя комиссии)