Приложение 3. Акт обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

Приложение 3

к Порядку

расчета совокупного среднедушевого

дохода населения Воронежской области

                                   Акт

               обследования материально-бытового положения

                   обратившегося за социальной помощью

"___"__________ 199__г.               _________________________

                                                          район

     1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

     2. Год рождения _________ 3. Группа инвалидности ______________

     4. Адрес, занимаемая  жилая площадь,  кому принадлежит,  размер

        квартирной платы ___________________________________________

        ____________________________________________________________

     5. Состав семьи:

--------------------------------------------------------------------

NN  |Фамилия,имя,отчество |Год   |Степень |Место работы,|Размер  до-

п/п |заявителя  и членов  |рож-  |родства |должность,   |хода,з/пла-

    |семьи                |дения |        |группа и вид |ты,пенсий,

    |                     |      |        |инвалидности |пособий на

    |                     |      |        |             |детей

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

----+---------------------+------+--------+-------------+-----------

--------------------------------------------------------------------

     6. Место работы, занимаемая должность  до ухода  на пенсию  или

получения инвалидности _____________________________________________

____________________________________________________________________

     7. Данные о  состоянии  здоровья, в  каком лечебном  учреждении

проходит лечение ___________________________________________________

     8. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное  по-

ложение (наличие подсобного хозяйства и т.п.) ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     9. Имеет ли детей, живущих отдельно. Указать кто, где живет  и

работает, какую помощь оказывает родителям _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     10. Другие данные _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     11. Какая помощь оказана в районе, кем, когда _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     12. В чем выражается просьба заявителя ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     13. Выводы проверяющих ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Подписи проверяющих

Заключение отдела __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   МП           Председатель районного

                  комитета (отдела)

                  соцзащиты населения                     подпись