Приложение 1. Заявление на получение материальной помощи

Приложение 1

к Порядку

расчета совокупного среднедушевого

дохода населения Воронежской области

/-----------------------------\

|Бланк заявления и прилагаемые| В  комитет, отдел  соц. защиты населения

|к нему  документы выдаются,  |  _______________района_________________

|оформляются  и заверяются    | от  ___________________________________

|    б е с п л а т н о        |       (фамилия, имя, отчество)

|Основание: Постановление     | проживающего(ей) по адресу: ___________

|администрации от_____________|  ______________________________________

|N____________                | паспорт N_______серия________выдан_____

\-----------------------------/  ______________________________________

                                (наименование органа, выдавшего паспорт)

                               Заявление

     Прошу оказать материальную помощь в связи с  тем, что  среднедушевой

доход  семьи  составляет _______________рублей в месяц.

   Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом I,  II группы,  родителем

многодетной    семьи  ___________________________________________________

                     (указать социальную категорию)

     Сообщаю сведения о составе  семьи, заверенные  по месту  жительства.

-------------------------------------------------------------------------

NN|Фамилия, имя,отчество|Год рож-|Родст- |Место |Размер зара-|Размер  по-

пп|всех членов семьи    |дения   |венные |работы|ботной  пла-|собия  и

  |                     |        |отноше-|учебы |ты, пенсии, |компенсац.

  |                     |        |ния    |      |стипендии   |выплат

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

--+---------------------+--------+-------+------+------------+-----------

-------------------------------------------------------------------------

Заверяется в сельском совете, ЖЭУ        Заполняется на основании справок

                                         с места работы, учебы

-------------------------------------------------------------------------

 Гражданин,    член семьи     ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

 имеет приусадебный, садово-огородный участок размером _______________га,

 подсобное хозяйство_____________________________________________________

 М.П.       Наименование организации, заверившей состав семьи,

            наличие приусадебного, садово-огородного участка,

            подсобного хозяйства.

            "_______"_______________19____г.      Подпись руководителя

 Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена  семьи

 за _____месяца

 _________года и другие______________________.

 Сообщаю о дополнительных доходах:

 - доходы от ценных бумаг ________________________________,

 - от гражданско-правового договора_______________________,

 - от предпринимательской деятельности____________________.

 Сообщаю о наличии в семье:

 - автомобиля___________марка,_____________год  приобретения_____________

 __________________________________________________________

   выдан в пользование инвалиду (да, нет)

 - гаража _________________________________________________

 - дополнительного жилья (квартира, дом)________________квадратных метров

 - денежных вкладов в банк __________________________тыс.рублей

    В случае  возникновения изменений  обязуюсь в  течение одного  месяца

сообщить о них.

Предупрежден  об ответственности  за предоставление  ложной информации  и

недостоверных  (поддельных) документов.

 "_____"_____________19____г.              ________________________

                                             подпись заявителя

 Документы приняты "__"____19___г.  __________________________________

                                    подпись лица, принявшего документы

                    Совокупный среднедушевой доход

 _____________________________________________________сложился  из:

        (фамилия, имя, отчество заявителя)

 1. Зарплата членов семьи ____________________________ руб.

 2. Пенсии, стипендии, пособия, компенсационные выплаты

    различных видов, в том числе на детей_____________ руб.

 3. Доход от личного подсобного хозяйства ____________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

 4. Доход из других источников________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    __________________________________________________ руб.

    Итого:____________________________________________ руб.

 Совокупный среднедушевой доход составляет ___________  руб. в месяц

                   Выводы комиссии:

    Члены семьи, имеющие право на помощь

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Воз- раст	Размер прожиточн- ного мини- мума на текущий квартал	Совокуп- ный средне- душевой доход семьи	Разница между про- житочным минимумом и совокуп- ным сред- недушевым доходом	Размер помощи в де- нежном выра- жении на ме- сяц	Вид помощи на месяц
	Итого:

   Оказать помощь в текущем квартале семье заявителя на сумму

   __________________________________________________руб.

                  прописью

 выделить талоны на питание на сумму  _____________________, другие виды

 помощи и услуги _______________________________________________________

 "____"______________19___г.         Подпись председателя

          дата                       комиссии __________________________

 Заявителю выдано: денежное пособие на сумму ___________________________

________________________________________________________________________