Приложение N 6. Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Воронежской области

Положение
о системе вневедомственного контроля качества
медицинской помощи на территории Воронежской области
(утв. постановлением Администрации Воронежской области
от 2 сентября 1997 г. N 921)

I. Общее положение

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ " О медицинском страховании граждан в РФ ", постановлением администрации Воронежской области N 272 от 12.03.96г.

Настоящее положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на территории Воронежской области.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебнопрофилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории области формируется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ( ТФ ОМС ) по согласованию с комитетом по здравоохранению администрации области и Воронежской государственной медицинской академией им.Н.Н. Бурденко регистр внештатных врачейэкспертов.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

II. Участники системы экспертизы
медицинской помощи и их компетенция

Экспертный контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области осуществляется:

- специалистами ТФ ОМС - за выполнением СМО их функций, предусмотренных действующим законодательством, правилами обязательного медицинского страхования населения Воронежской области и договором о финансировании обязательного медицинского страхования, а также настоящим постановлением;

- штатными и внештатными врачами-экспертами страховых медицинских организаций (СМО), работающих с системе ОМС, - за соответствием объема, сроков и качества медицинской помощи медицинским стандартам, территориальной программе ОМС;

- членами экспертной комиссии ТФ ОМС;

- межведомственной экспертной комиссией, которая является высшим коллегиальным экспертным органом системы ОМС Воронежской области;

- экспертами, привлекаемыми арбитражным судом. Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи застрахованному населению;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями(СМО);

- проверка выполнения договорных обязательст между страхователем и страховщиком;

- проверка выполнения договорных обязательств между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) и страховщиком;

- оценка возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи (КМП);

- соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи

III. Организация и порядок проведения
вневедомственного экспертного контроля

Участники вневедомственного контроля качества медицинской помощи организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ, ведомственными нормативными актами и настоящим постановлением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе вневедомственного контроля должна проводиться на территории Воронежской области по методологическим принципам и технологии, согласованной со всеми участниками вневедомственного контроля.

Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части налагаемых экономических и штрафных санкций (Приложение 6).

Статус, права, обязанности структур вневедомственной экспертизы определяются: "Положением о штатном враче-эксперте СМО системы ОМС" (Приложение N 1) "Положением о внештатном враче-эксперте СМО, ТФОМС." (Приложение N 2) , " Положением об экспертной комиссии ТФ ОМС " (Приложение N 3), "Положением о межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи" (Приложение N 4 )

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

- контроля результата;

- целевого контроля;

- планового контроля.

Контроль результата осуществляют участники вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества оцениваются:

- медицинская эффективность услуги;

- экономическая эффективность услуги;

- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели.Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.

Медико-экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта и методик оценки качества медицинской помощи,характеризующих максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебнодиагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном ( диагностические мероприятия для данной нозологии );

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия. Медицинские стандарты позволяют оценить объем, сроки и качество медицинской помощи, хотя соответствие фактически выполняемых профилактических, лечебно-диагностических процедур и манипуляций, заложенных в стандарты, не может полностью отражать результаты деятельности. В связи с этим оценка степени выполнения стандартов используется в комплексе с другими показателями ( показатель результативности модели конечных результатов, определение уровня качества лечения ).

Кроме того участники, осуществляющие вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия " качественная медицинская услуга ". Контроль результата основывается на заключении экспертизы. В случае необходимости для разрешения спорного случая участник вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией и по видам медицинской помощи, входящим в территориальную программу ОМС.

По итогам проверки оформляется " Акт экспертного контроля качества медицинской помощи " (Приложение N 5 ).

Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны ТФ ОМС осуществляется в соответствии с договором о финансировании ОМС. В этих случаях ТФ ОМС составляет график, который ежеквартально доводится до сведения СМО.

Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг ) по обязательному медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений, который доводится до сведения последних.Объем плановых проверок, осуществляемых страховщиком должен охватывать не менее 5% услуг, оказываемых медицинским учреждением за проверяемый период.

Плановой проверке в первую очередь подлежат медицинские учреждения, имеющие высокий уровень летальности. заболеваемости и инвалидности, дефектов в оказании скорой и неотложной медицинской помощи, большое число жалоб и максимальное число полностью или частично неоплаченных счетов.

График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1-го раза в год.С целью снижения количества проверок, проводимых в медицинском учреждении необходимо ,чтобы участники вневедомственого контроля координировали свою работу и, по возможности, осуществляли объединенные проверки.

Объектом плановой проверки являются:

- соответствие услуг, оказанных медицинским учреждением, списку услуг, обозначенных в лицензии, выданной данному медицинскому учреждению лицензионно-аккредитационной комиссией;

- соответствие оказанных услуг территориальной программе ОМС Воронежской области;

- соответствие объема оказанных медицинских услуг по каждой нозологической форме утвержденным медицинским стандартам;

- соответствие оказанной медицинской услуги "Требованиям, предъявляемым к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования Воронежской области" (Приложение N 7 ).

При проведении экспертизы проверяющий обязан предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение. Администрация медицинского учреждения обязана предоставить условия для работы и необходимую медицинскую документацию (истории болезни, амбулаторные карты, карточки вызова скорой помощи и др.), а также возможность непосредственного врачебного осмотра пациента.

При необходимости проверяющий имеет право изымать медицинскую документацию под расписку.

Страховщик, заключивший со Страхователем договор о страховании работающего (неработающего) населения, получает право пользоваться медицинской документацией на каждого застрахованного для проведения экспертизы медицинской помощи с соблюдением требований статьи 61 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" о врачебной тайне. Аналогичное право приобретают эксперты, привлекаемые для проведения контроля сроков, объема и качества лечения.

В ходе экспертизы при обнаружении дефекта оказания медицинской помощи проверяющий получает разъяснения лечащего врача. Каждый случай обсуждается совместно с администрацией проверяемого медицинского учреждения (отделения). В этих случаях оформляется "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи " (Приложение N 5 ) в 2-х экземплярах.. Акт подписывается главным врачом или лицом его замещающим. В случае отказа администрации медицинского учреждения от подписи акта врач-эксперт СМО (специалист ТФ ОМС) оставляет акт в канцелярии учреждения с записью: "от подписи отказался".Сумма финансовых санкций определяется "Перечнем причин частичной и полной неоплаты счетов медицинских учреждений за нарушения в оказании медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области" (Приложение N 6 ). Указанное положение не исключает предъявления к медицинскому учреждению штрафных санкций за неисполнение условий договора, заключаемого между СМО и медицинским учреждением.

Взыскание финансовых санкций c медицинских учреждений производится СМО в порядке взаиморасчетов при последующем финансировании.

IV. Организация взаимодействия участников вневедомственного
контроля качества медицинской помощи с учреждениями
здравоохранения по осуществлению экспертизы качества
медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:

- четко формулируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;

- организуют проведение дополнительной экспертизы. Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи участники вневедомственного , контроля осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию ЛПУ или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы, и , в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы.

Для страховой медицинской организации:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

- неблагоприятный исход заболевания прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медицинским стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Для территориального фонда обязательного медицинского страхования:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

- контроль выполнения обязательств СМО в отношении представляемых ими гарантий качества медицинской помощи,в соответствии с договорами Страховщика со Страхователем и лечебно-профилактическим учреждением;

- контроль выполнения СМО их функций, предусмотренных действующим законодательством, правилами обязательного медицинского страхования населения Воронежской области, договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны:

- осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;

- вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;

- организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут:

- участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;

- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений;

- получать от ЛПУ сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;

- заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;

- организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

V. Порядок обжалования результатов экспертного контроля

При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи (в т.ч. проведенной специалистами ТФ ОМС) администрация медицинского учреждения имеет право в течение семи рабочих дней с момента получения акта экспертизы обратиться в экспертную комиссию ТФ ОМС, деятельность которой регламентирована "Положением об экспертной комиссии ТФ ОМС" (Приложение N 3 ). В случае несогласия администрации медицинского учреждения с решением экспертной комиссии ТФОМС, она имеет право в течение месяца с момента получения решения вынести вопрос на обсуждение межведомственной комиссии, деятельность которой регламентирована "Положением о межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи" (Приложение N 4 ).

При несогласии администрации медицинского учреждения с решением комиссии спорный вопрос решается в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Финансирование работы экспертов и порядок использования
средств, полученных от финансовых санкций

Финансирование экспертной деятельности СМО и ТФ ОМС осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.

Средства, полученные от медицинских учреждений в качестве финансовых санкций, распределяются СМО в соответствии с методическими рекомендациями ФФ ОМС от 13 января 1995 г. N 1-42 следующим образом:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используются на развитие экспертной службы СМО (оплата труда внештатных врачей-экспертов, обучение штатных врачейэкспертов и т.д.).

- 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях ( повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.п.).

Не разрешается использовать эти средства на заработную плату персонала медицинских учреждений. Конкретный порядок использования данных средств определяется ТФ ОМС.

VII. Учет и отчетность в системе вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи

Страховые медицинские организации:

- ведут учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи, проводимых СМО;

- анализируют результаты работы внештатных экспертов;

- проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, с которыми СМО заключила договоры;

- ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, взысканных с медицинских учреждений.

Экспертно-аналитический отдел ТФ ОМС:

- создает регистр внештатных врачей-экспертов, привлекаемых к экспертизе качества медицинской помощи на территории Воронежской области;

- анализируют результаты работы врачей-экспертов с выходом в СМО, а так же ЛПУ области; ведут учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи, проводимых страховщиками;

- проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС на территории Воронежской области, и причин, вызывающих ухудшение качества медицинской помощи путем обработки поступающей статистической информации и последующим выходом в ЛПУ;

- ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с них.

Роль учетно-отчетных документов выполняют:

- "Информация о деятельности СМО ( агентства ) по медикоэкономической экспертизе";

- "Информация о проделанной работе врача-эксперта СМО (агентства)".

Форма, порядок и сроки их представления устанавливаются исполнительной дирекцией ТФ ОМС и закрепляются в договоре о финансировании.