Приложение N 5. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи

Приложение N 5

к "Положению

о системе вневедомственного

контроля качества медицинской

помощи на территории

Воронежской области"

Акт
экспертного контроля качества медицинской помощи

Наименование СМО (агентства)____________ ФИО врача-эксперта______________________ Вид проверки____________________________

Наименование ЛПУ________________ Проверяемый период с______199_г. по"___"__________199__г.

Дата проведения проверки

с"___"______199__г.

по"___"______199__.

-------------------------------------------------------------------------

 N |ФИО |N истории|Наим.|Дата|Дата  |Кли-|Шифр |Фактич. |Код |Сумма|

п/п|паци|болезни, |отде-|нач.|оконч.|ниче|забо-|стои    |и % |эконо|Прим.

   |ента|амб.карта|ления|мед.|мед.  |ский|лев. |мость   |фин.|мич. |

   |    |и т.д.   |     |по- |помощи|диа-|по   |эксперт.|сан-|сан- |

   |    |         |     |мощи|      |гноз|МКБ-9|случая  |кций|кций |

-------------------------------------------------------------------------

                  Зав. отд.___________________________

                  Врач-эксперт________________________

                       Главный врач ЛПУ_________________