Приложение N 1. Положение о штатном враче-эксперте системы ОМС

Приложение N 1

к "Положению

о системе вневедомственного

контроля качества медицинской

помощи на территории

Воронежской области"

Положение
о штатном враче-эксперте системы ОМС

На должность штатного врача-эксперта принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет.

Врач-эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации (СМО) и подчиняется ее руководителю. Основными задачами врача-эксперта являются :

1. Проверка счетов медицинских учреждений, с которыми СМО состоит в договорных отношениях, за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной ( базовой ) программой обязательного медицинского страхования и дифференцированный прием счетов к оплате.

2. Рассмотрение жалоб, поступающих от застрахованных граждан, Страхователей на недостатки в оказании медицинской помощи.

3. Организация и проведение первичной экспертизы объема, сроков и качества медицинской помощи.

4. Подведение итогов экспертизы.

5. Представление руководству своей организации предложений о финансовых санкциях, взыскиваемых с медицинского учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

6. Представление в ТФ ОМС предложений о проведении повторной экспертизы с привлечением внештатных врачей-экспертов.

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории области основными функциями эксперта являются выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медицинским стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами,подразделениями,учреждениями;

- обоснование необходимости экспертной оценки и соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством ЛПУ.

В своей работе врач-эксперт руководствуется " Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области", действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, Комитета по здравоохранения Администрации Воронежской области, Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя, печатью организации, в которой он работает, указанием срока полномочий и предъявлять его и предписание при посещении медицинского учреждения. В своей работе он подчиняется руководителю СМО (структурного подразделения).

Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - с личным осмотром пациента. До принятия решения о наличии дефекта в оказании медицинской помощи врач-эксперт обсуждает конкретный случай с лечащим врачом или заведующим отделением.

Результаты проверки оформляются актом (Приложение N 5).

Общее экспертное заключение представляется руководству своей организации.

Врач-эксперт не может осуществлять проверку качества медицинской помощи и участвовать в разборе претензий медицинских учреждений, с которыми он связан служебными полномочиями по основной или совмещаемой работе.

Врач-эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы, сокрытие ее результатов в соответствии с действующим законодательством.

Права и обязанности врача-эксперта:

1. Организация и проведение экспертизы, контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами доведение результатов до руководства медицинских учреждений.

2. Определять размер финансовых санкций, взыскиваемых с медицинских учреждений по результатам экспертизы на основании "Перечня причин частичной и полной неоплаты счетов медицинских учреждений за нарушение в оказании медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области" (Приложение N 6 ).

3. Вносить предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи администрации медицинского учреждения и органам управления здравоохранения.

4. Давать представление исполнительной дирекции ТФ ОМС на поощрение подразделений и учреждений здравоохранения,лишения лицензии на оказание определенных видов медицинской помощи.

5. Участвовать в разборе претензий,предъявляемых медицинским учреждениям по итогам проверки,проводимой данным врачом-экспертом.

6. Оформлять результаты проверки актом (Приложение N 5 ),один экземпляр которого представлять администрации медицинского учреждения.

7. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы. Анализировать экспертные заключения, представляемые внештатными экспертами.

8. Соблюдать этику профессиональных взаимоотношений с сотрудниками лечебных учреждений.

9. Соблюдать конфиденциальность служебной информации,хранить врачебную тайну.

10. Своевременно рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий, организаций на недостатки в оказании медицинской помощи.

11. Представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов.

12. Не реже одного раза в три года повышать свой профессиональный уровень, в том числе по своей основной лечебной специальности. Иметь сертификат или иной документ,удостоверяющий право на проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.