Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

Воронежской области

от 8 сентября 2000 г. N 178-II-ОЗ

Подписной лист

Воронежская область (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения областного (местного) референдума по вопросу "________________________________________________________________________ ", зарегистрированную Избирательной комиссией Воронежской области (избирательной комиссией муниципального образования) "___ " ____________года, регистрационное свидетельство N ___.

N пп

Фамилия,имя, отчество

Дата рождения (число,месяц, год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа  лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

областного (местного) референдума)

_________________________________________________________________________

(подпись и дата ее внесения)

И.о. управляющего делами

аппарата областной Думы

А.И. Овсянников