Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячного пособия на ребенка

Образец

Руководителю исполнительно-распорядительного

органа муниципального района , городского округа

(органа социальной защиты населения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

паспорт N_____серия________выдан

_________________________________________________________________________

                           (кем, когда)

тел. ______________________

                                Заявление

Прошу  назначить мне ежемесячное пособие на _________  детей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

( Ф.И.О. ребенка указывается полностью, год рождения).

     В случае возникновения изменений обязуюсь сообщить о них в  месячный

срок.

     Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     Ранее пособие назначалось(не назначалось) в ________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес прежнего места жительства)

     Средства по ежемесячному пособию на ребенка прошу перечислять на

лицевой счет N

____________________________, открытый в _______________________________

филиале Сбербанка Российской Федерации.

     В связи с отсутствием в населенном пункте филиала Сбербанка РФ,

средства по ежемесячному пособию на ребенка прошу доставлять через

почтовое отделение связи

N__________________________.

Примечание:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________2005 г.                     Подпись заявителя

Документы приняты "___" _________200__г. ________________________________

                                  (подпись лица ,принявшего документы)

Заявление о назначении ежемесячного пособия на детей с приложением

------------ документов

принято "___" ___________ 200____г. и зарегистрировано  под N ___________

в органе социальной защиты населения   Подпись специалиста ______________

     1. Состав семьи, учитываемый при исчислении величины  среднедушевого

дохода

N п/п	Фамилия, имя, отчество, членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Наличие инвалидности	Доходы членов семьи за 3 последних месяца
					Итого

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Уведомлен(а), что выплата пособия  на  ребенка  прекращается  при

наступлении следующих обстоятельств:

     1) помещение ребенка на полное государственное обеспечение;

     2) лишение родительских прав в отношении данного ребенка;

     3) назначение опекуну ребенка опекунского пособия;

     4) отсутствие справки об учебе в общеобразовательном учреждение#  на

ребенка старше 16 лет;

     5) признания ребенка в возрасте до 18 лет полностью  дееспособным  в

соответствии с законодательством Российской Федерации

______________________________________________________

           ( подпись заявителя)