Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан, проживающим в сельской местности

Приложение 2

к порядку

предоставления ежемесячных денежных выплат

отдельным категориям граждан, проживающим

в сельской местности

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан,
проживающим в сельской местности

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество)

     1.  Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

     По категории ______________________________________________________

            (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную

                          денежную выплату)

     4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную  денежную  выплату

через (организацию Федеральной почтовой связи, учреждение Сберегательного

банка РФ и др.)

_________________________________________________________________________

Дата			Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность		Подпись специалистов --------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

                          (оборотная сторона)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень 1._____________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размеров

ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты.

     "___" ___________ 200 года                        Подпись заявителя