Приложение. Форма акта технического состояния машины

Приложение

к Порядку списания

муниципальной коммунальной,

автомобильной, автотракторной

техники и оборудования

                            Форма акта

                  технического состояния машины

_________________________________________________________________________

                                                                Утверждаю

____________________________                     Первый заместитель главы

  наименование предприятия          администрации городского округа город

                                          Воронеж по городскому хозяйству

____________________________              _______________________________

  адрес предприятия                                   (Ф.И.О.)

                                  АКТ

                     технического состояния машины

"___ "________ 200___ г.                                        г.Воронеж

Комиссия в составе:

1________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

произвела осмотр машины

_________________________________________________________________________

             наименование машины, марка, завод - изготовитель

_________________________________________________________________________

                      гос. номер, N рамы, N двигателя

с целью установления технического состояния.

     На основании имеющихся документов установлено, что:

     1.   После  капитального  ремонта  (с  начала  эксплуатации)  машина

отработала ______ м/часов (_______ км).

     2. При осмотре машины выявлено _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Заключение комиссии:

     - допускается дальнейшая эксплуатация на срок до____________________

     - не допускается дальнейшая эксплуатация____________________________

     Члены комиссии:             ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

                                 ________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель аппарата

администрации городского округа

Г.В. Лихачев