Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к положению
"О порядке установления попечительства
в форме патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами городского
округа город Воронеж"

                                                      Руководителю управы

                                           ________________________района

                                          городского округа город Воронеж

                                           (Ф. И. О. руководителя управы)

                                       (Ф. И. О. заявителя, год рождения)

                                             проживающего (ей) пo адресу:

                                           ______________________________

                                                          данные паспорта

                                 Заявление

Прошу назначить меня попечителем над_______ (Ф. И. О.)__________________,

проживающим (ей) по адресу:____________________________, так как он (она)

нуждается в уходе.

"__"_________200г.                                  (Подпись)

Заявление зарегистрировано: "__"_____200_г.