Приложение 12. Заявление кандидата в депутаты о назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 12

к Перечню

                                        В окружную избирательную комиссию

                            _____________________________________________

                                                    (наименование округа)

                            одномандатного избирательного округа N _____,

                                                                      или

                            В ___________________________________________

                                                  (наименование комиссии)

                                   территориальную избирательную комиссию

                                        участковую избирательную комиссию

                                           избирательного участка N _____

                            _____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                              от зарегистрированного кандидата в депутаты

                               Государственной Думы Федерального Собрания

                                                     Российской Федерации

                            _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество кандидата в

                                                      родительном падеже)

                                Заявление

     В соответствии с пунктом 2 статьи 22 Федерального закона "О  выборах

депутатов   Государственной   Думы   Федерального   Собрания   Российской

Федерации" я,

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения ___________  ________________ ______________ года,

                (день)          (месяц)         (год)

зарегистрированный   кандидатом   в   депутаты    Государственной    Думы

Федерального Собрания Российской Федерации по ___________________________

__________________________________________________________ одномандатному

               (наименование округа)

избирательному округу N ____,

________________________________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации)

назначаю членом

_________________________________________________________________________

  (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________  ________________ ______________ года,

                (день)          (месяц)         (год)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

________________________________________________________________________.

                      (вид документа, серия и номер)

     _______________                                  ___________________

     (подпись)                                        (инициалы, фамилия)

                                                                     Дата