Приложение 11. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение 11

к Перечню

                               Зарегистрированному кандидату  в  депутаты

                               Государственной Думы Федерального Собрания

                                                     Российской Федерации

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                             по _________________________________________

                                                    (наименование округа)

                             одномандатного избирательного округа N ____,

                             ____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             от _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

                                Заявление

     В соответствии с пунктом 1 статьи 50 Федерального закона "О  выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________  ________________ ______________ года,

                (день)          (месяц)         (год)

даю согласие быть Вашим доверенным лицом.

     _______________                                  ___________________

     (подпись)                                        (инициалы, фамилия)

                                                                     Дата