Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе инвестиционных предложений, проектов на территории Борисоглебского городского округа

Приложение 1

к Положению о конкурсе

инвестиционных предложений,

проектов на территории

Борисоглебского городского округа

                                       Главе администрации

                                       Борисоглебского городского округа,

                                       председателю конкурсной комиссии

                                 Заявка

на участие в конкурсе инвестиционных предложений, проектов на территории

                   Борисоглебского городского округа

1. Заявитель инвестиционного предложения, проекта:

_________________________________________________________________________

     наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

               ФИО физического лица)

2. Юридический адрес:____________________________________________________

                   (для физического лица - адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

3. Руководитель предприятия:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, ФИО, телефон)

4. Контактное лицо:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, ФИО, телефон)

5. Наименование инвестиционного предложения, проекта:____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Финансовые ресурсы для реализации предложения, проекта (тыс.руб.)_____

   в том числе:

     - собственные средства______________________________________________

     - заемные средства__________________________________________________

     - средства муниципального бюджета___________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать форму муниципальной поддержки)

_________________________________________________________________________

7. Срок окупаемости предложения, проекта

_________________________________________________________________________

8. Экономический эффект от реализации предложения, проекта (тыс.руб.)

_________________________________________________________________________

9. Социальный эффект от реализации предложения, проекта (тыс.руб.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дополнительные платежи в бюджет от реализации предложения, проекта

составят всего________________ тыс.руб., в т.ч. в

     - федеральный бюджет______________________ тыс.руб.

     - областной бюджет _______________________ тыс.руб.

     - муниципальный бюджет____________________ тыс.руб.

"___"___________200 г.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель,

физическое лицо                         ______________     _____________

МП                                        подпись                 ФИО