Приложение 1. Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 1

к Правилам выплаты инвалидам

(в том числе детям-инвалидам)

или их законным представителям,

получившим транспортные средства

через органы социальной защиты

населения, компенсации страховых

премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

                               Заявление

                   о назначении компенсации страховой

              премии по договору обязательного страхования

                 гражданской ответственности владельцев

                          транспортных средств

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                            (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2.  Прошу  назначить  мне  компенсацию  страховой премии по договору

обязательного    страхования   гражданской   ответственности   владельцев

транспортных средств

     По категории _______________________________________________________

                  (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

     4.  Прошу  доставить  назначенную мне компенсацию через (организацию

Федеральной почтовой связи, учреждение Сберегательного банка РФ и др.)

Дата			Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность		Подпись специалистов

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалистов

                          (оборотная сторона)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________

     Обязуюсь   сообщить   об   обстоятельствах,   влияющих   на  выплату

компенсации.

     "__"______200_года              Подпись заявителя