Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора Воронежской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Воронежской области
"О порядке осуществления
гражданской инициативы
в Воронежской области

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву

                   губернатора Воронежской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву губернатора Воронежской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву губернатора Воронежской области

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативы  проведения

голосования по отзыву

_________________________________________________________________________

 (наименование должности, фамилия, имя, отчество губернатора Воронежской

                               области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

  даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись

      лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда  голосования  по  отзыву  губернатора  Воронежской

области N ______________________