Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 15 октября 2017 г. - Закон Воронежской областной Думы от 5 октября 2017 г. N 120-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Закону
Воронежской области
"Избирательный кодекс
Воронежской области"
от 27.06.2007 N 87-ОЗ
(с изменениями от 25 июня 2012 г.,
27 мая 2014 г., 5 октября 2017 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы депутатов __________________________________________________

     (наименование представительного органа муниципального образования

           в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                          "__" _____________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                         (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                     объединения с указанием наименования

                                             избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ____________________ гражданина ________________,

                      (наименование или номер              (гражданство)

                       избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)       (место работы, занимаемая должность или

                                     род занятий; если кандидат является

                              депутатом и осуществляет свои полномочия на

                               непостоянной основе, - сведения об этом с

                                указанием наименования соответствующего

                                          представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                     жительства(2), серия и номер паспорта или документа,

             заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

                наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  с  частью  2 статьи 43 Закона

Воронежской  области  "Избирательный  кодекс  Воронежской области" указал

свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.

______________________________

(1) Текст подстрочников, а также  примечание  и  сноски  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать  каких-либо  из указанных в

пункте  4  статьи  2  Закона  Воронежской  области  "Избирательный кодекс

Воронежской   области"  реквизитов   (наименование   субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному  восприятию

с учетом фактических особенностей места жительства.