Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 октября 2017 г. - Закон Воронежской областной Думы от 5 октября 2017 г. N 120-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону
Воронежской области
"Избирательный кодекс
Воронежской области"
от 27.06.2007 N 87-ОЗ
(с изменениями от 25 июня 2012 г.,
27 мая 2014 г., 5 октября 2017 г.)

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                  Выборы депутатов Воронежской областной Думы

                           "__" _____________ года

                            (дата голосования)(1)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

        с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего _________________________________

           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

     - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                        представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        адрес места жительства(2), серия и номер паспорта

                         или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                         указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                    сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                  Специальный избирательный счет N ______

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  с  частью  2 статьи 43 Закона

Воронежской  области  "Избирательный  кодекс  Воронежской области" указал

свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.

______________________________

(1) Текст  подстрочников, а  также  примечание и  сноски в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать  каких-либо из  указанных в

пункте  4  статьи  2  Закона  Воронежской  области  "Избирательный кодекс

Воронежской  области"   реквизитов   (наименование   субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному  восприятию

с учетом фактических особенностей места жительства.