Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к порядку

оказания государственной

социальной помощи за счет

средств областного бюджета

                                                 Образец бланка заявления

                                   Руководителю главного управления труда

                               и социального развития Воронежской области

                                                              В.Б. Попову

                               от ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                               ____________________, телефон N __________

                               паспорт серия ____________, N_____________

                               выдан_____________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                               Заявление

     Прошу  оказать  материальную помощь в связи с тем, что среднедушевой

доход семьи составляет ________________ рублей в месяц.

     Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом I, II группы, родителем

многодетной, неполной семьи и т.д._______________________________________

                                        (указать социальную категорию)

     Сообщаю  сведения  о  составе  семьи, наличии приусадебного участка,

подсобного домашнего хозяйства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Год рождения и месяц	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер заработной платы, пенсии, стипендии	Размер пособия и компенсационных выплат
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Я (член семьи)  ________________________  имею(ет)  приусадебный,

                        (фамилия, имя, отчество)

садово-огородный участок размером _______ га, подсобное хозяйство:_______

________________________________________________________________________,

     доход от которого составляет_______________________________________.

     Сообщаю о дополнительных доходах:

     - доходы от ценных бумаг _________________________,

     - от гражданско-правового договора _______________,

     - от предпринимательской деятельности ______