Приложение N 2. Справка о размере среднедушевого дохода

Приложение N 2

к порядку

оказания государственной

социальной помощи за счет

средств областного бюджета

                                                Образец бланка заявления

                                Справка

                    о размере среднедушевого дохода

На основании сведений, представленных___________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

проживающим по адресу___________________________________________________,

с составом семьи _____________ чел., произведен расчет совокупного

среднедушевого дохода семьи за период___________________________________.

                                         (указываются квартал и год)

Среднедушевой доход сложился из:

1. Зарплата членов семьи ___________________________________________ руб.

2.  Пенсии,  стипендии,  компенсационные  выплаты  различных  видов,

пособия, в том числе на детей ______________________________________ руб.

3. Доход от личного подсобного хозяйства ___________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

4. Доход из других источников ______________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

Итого: _____________________________________________________________ руб.

Среднедушевой доход составляет___________________________________________

                                                 (прописью)

_________________________________________________________ рублей в месяц,

сопоставимый  с  установленным  в  этом  же периоде времени размером

прожиточного минимума в области ____________________________________ руб.

Справка выдана для предъявления в________________________________________

МП Директор ОГУ КЦСОН

______________ района                                            подпись

Дата выдачи справки